本人茲聲明 □屬上市櫃公司(如下列)/ □非屬上市櫃公司 之內部人(包括董事、監察人、經理人、持有公司股份超過股份總額百分之十之股東、及其配偶、未成年子女及利用他人名義持有者)。如嗣後身分變更時，應立即通知貴公司，並同意遵守下列規定。如有違反，應自負其責，因此致生貴公司權益受損者，並應負賠償之責。

所屬上市櫃公司名稱:

上市櫃公司之內部人(包括董事、監察人、經理人、持有公司股份超過股份總額百分之十之股東、及其配偶、未成年子女及利用他人名義持有者)，辦理相關業務應注意下列事項：

1. 不限用途款項借貸業務：上市櫃公司之內部人，如以其所屬公司股票為融通擔保品或補繳擔保品者，應就該等擔保品設定質權予元大證券或辦理更換擔保品、提前償還融通債務等事宜。
2. 有價證券借貸業務：上市櫃公司之內部人，不得自行或利用直接間接設立之境內外公司等他人名義，從事該標的證券之借貸交易及借券賣出。如有違規情事，依證券交易法第 25 條及第 178 條第1項第2款之規定，可處違規者新臺幣二十四萬元以上，四百八十萬元以下之罰鍰。
3. 其他法令或主管機關規定內部人應遵守之事項。

此致 元大證券股份有限公司
表單編號：A0086-1